الصندوق القومي للتأمين الصحي

National Health Insurance Fund

الإستفسارات
اشترك
في التأمين الصحي
خدمة
الإستعلامات المباشرة

عن الصندوق

تعريف
التأمين الصحي نظام يعمل على معاونة الفرد أو الأسرة لمجابهة تكلفة “المخاطر المرضية”بدفع هذه التكلفة كلياً أو جزئياً نيابةً عنه لمقدم الخدمة الطبية، أو بتعويضه مالياً عن الخسارة المترتبة على دفعه لهذه التكلفة وذلك بموجب اتفاق مسبق يقوم فيه المؤمن له بدفع قسط مالي دوري مقابل حزمة محددة من المنافع يتلقاها عند الحاجة إليها.


مقدمة
يعتبرالتأمين الصحي أحد المداخلات الإنسانية التي تتبناها الدول في تأسيس قدر من الاهتمام الوطني الاجتماعي لصحة المواطن ، ويمثل نظام التأمين الصحي وجهاً من أوجه الضمان الاجتماعي، وعلى ضوء هذا المنظور فإنه يعد مبدأ تتكافل فيه إمكانات الدولة مع قدرات المجتمع ممثلاً في مؤسساته وهيئاته المدنية لتوفير الرعاية الصحية لكل القطاعات خاصة تلك التي تقابلها صعوبات في توفير الحد الأدنى من الرعاية الصحية المطلوبة لاستمرارية الحياة والمساهمة في التنمية. وهذا ما جعل كافة الدول النامية منها والمتقدمة تطبق نظام التأمين الصحي المجتمعي – Social Health Insurance الذي يتخذ قاعدة توزيع الخطر علي أوسع نطاق مجتمعي فيعم جميع مواطني الدولة الواحدة مستفيداً من نظرية الأعداد الكبيرة, وهو النمط الذي تبنته كثير من الدول المعاصرة . وفى ظل التطورات المتلاحقة في خدمات الرعاية الصحية وما صاحبها من ارتفاع في تكلفة توفيرها لشرائح المجتمع المختلفة، استصدرت حكومة السودان قانون التأمين الصحي عام 1994م كأحد المعالجات الاقتصادية لحل مشكلة العلاج بعد فشل تجربة العلاج الاقتصادي، وعلى الرغم من أن التأمين الصحي قد تصدى بشكل مباشر في بدايته للتأمين على القطاعات المنظمة ولكنه سعى سعيا حثيثاً على ذات المنوال لشمول عدد من الشرائح الاجتماعية الأخرى والتي غالباً ما تتجنبها نظم التأمين الصحي العالمية مثل الأسر الفقيرة وأسر الشهداء والمعاشين والمزارعين والرعاة والطلاب وذلك بغرض توفير قدر كبير من العدالة الاجتماعية بين شرائح المجتمع. وقد حفز هذا الاتجاه العديد من المؤسسات الداعمة لبرامج العمل الإجتماعى “مثل الزكاة” للاستفادة من هذا النظام بكفالة عدد من الشرائح الضعيفة . في هذا الكتاب وفي طبعته الثالثة نستعرض تجربة التأمين الصحي في السودان والتي نالت استحسان المنظمة الدولية للضمان الاجتماعي International Social Security Association ومنظمة العمل الدولية International Labour Organisation.


خلفية تعريفية
منذ الاستقلال في عام 1956م ، ظلت الدولة تقدم الخدمات الصحية مجاناً، وفي السبعينات ومع التحولات الاقتصادية في العالم ، ارتفعت تكلفة الخدمات الصحية وشكلت عبئاً على الدولة ، مما أدى إلى تدهور مستواها، فكان لابد من إيجاد بدائل ووسائل أخرى لتخفيف العبء عن الدولة والحفاظ على مستوى الخدمات الصحية بالبلاد فكان العلاج الاقتصادي ، والذي أيضاًًً لم يستطع إيقاف تدهور الخدمات الصحية ، بل أدى كذلك إلى زيادة العبء العلاجي على الدولة والمواطن علي حد سواء. وجاء الحل في تطبيق نظرية توزيع الخطر على الأعداد الكبيرة (التأمين الصحي). وانطلاقًا من الإرث الديني والثقافي للشعب السوداني ، انبثقت فكرة التأمين الصحي مبنيةً على مبدأ التكافل – التراحم – والتعاضد المجتمعي والديني الكريم، وبمساعدة فنية من منظمة الصحة العالمية كان التطبيق : بدأ التنفيذ بقانون الهيئة العامة للتأمين الصحي 1994م حيث تم تقديم أول خدمة طبية بولاية سنار في 1995م. ثم انداحت دائرته ليغطى كل الولايات الشمالية وولايات الاستوائية الكبرى فى عام2002م وأخيراً ولايات بحر الغزال الكبري وأعالى النيل الكبرى فى أواخر 2003 ومطلع 2004م.

  • يعد التأمين الصحي أحد أبرز ما تفتقت عنه ذهنية ثورة الإنقاذ الوطني، وذلك بعد المرور بتجارب العلاج المجاني ثم الاقتصادي والذَيّن أفرزا العديد من المشاكل والتي أقعدت إلى درجة كبيرة بتطور الخدمات الصحية بالسودان.
  • والتأمين الصحي نظام تكافلي أضفت عليه الدولة الصبغة الإسلامية، وأضافت إليه القيم المجتمعية الكريمة في التراحم والتكافل، فشمل بذلك تحت مظلته الكثير من الشرائح التي أغفلتها عمداً كثير من الدول التي تطبق نظمًا للتأمين الصحي وذلك مثل الأسر الفقيرة والمعاشين والمزارعين والرعاة….. الخ وهي شرائح مستضعفة تقل فيها فئة الاشتراك وترتفع نسبة المرض وتكلفة العلاج.
  • إبتكر التأمين الصحي لإدخال هذه الشرائح مصادراً متعددةً من مصادر دفع الاشتراكات من أهمها الزكاة وذلك لكفالة الأسر الفقيرة ،أسر الشهداء , طلاب الخلاوي وأئمة المساجد.
  • قوبلت هذه المبادرة بالاشادة من قبل المنظمة العالمية للضمان الاجتماعي ومركز التدريب الدولي التابع لمنظمة العمل الدولية والسيناتور الامريكي ريتشارد نيميير في زيارته للسودان في اواخر 2003م
  • تم تعديل اسم (الهيئة) لتصبح (الصندوق القومي للتأمين الصحي) بقانون 2001 تعديل 2003 والذي أيضا كانت أهم ملامحه : قومية النظام وقومية بطاقة التأمين، واعتمد التطبيق على المناهج الآتية:
    1. تخطيط وتنظيم العمل على أساس مركزية التخطيط والسياسات ولامركزية التنفيذ.
    2. تجميع الموارد وإعادة توزيعها حسب تكلفة الخدمات الطبية.

الهيكل التنظيمي

يعتبر نظام التأمين  الصحي في الدول النامية حالياً تطوراً اجتماعياً حتمياً لتنظيم الالتزامات المالية اللازمة لتأمين الخدمات الطبية خاصة بالنسبة لأصحاب العمل في القطاعين العام والخاص وذلك بمقتضي تشريعات العمل التي شملت أحكاماً تتعلق بتحملهم كل أو نسبة من نفقات العلاج في حالات العجز عن العمل بسبب المرض وامتداداً طبيعي للتأمين ضد العجز المؤقت والمستديم وقد اهتمت منظمة العمل الدولية بهذه الجوانب الحيوية لأهميتها بالنسبة للعمال وعكف مكتب العمل الدولي علي دراستها منذ نشأته وقد أقرت مؤتمرات العمل عدة توصيات واتفاقيات بشأن نظم التأمين  الصحي لمختلف شرائح العمال تركز فيها علي الأخص على الاتفاقية رقم 24 لسنة 1925م بشأن التأمين  الصحي وقد نصت المادة الأولى منها على : (كل دولة من الأعضاء في منظمة العمل الدولية تقرر الانضمام لهذه الاتفاقية أن تتخذ الإجراءات اللازمة لإقامة نظام تأمين صحي اجباري ضد المرض حيث يكون هذا النظام مبنياً على أسس تعالج علي الأقل الأحكام التي تتضمنها الاتفاقية والتي من ضمنها أن للمؤمن عليه الحق في الرعاية الطبية بواسطة طبيب مؤهل تأهيلاً كاملاً وللحصول علي الأدوية اللازمة من يوم ابتداء مرضه إلى مدة لا تقل عن المدة المقررة) .

أما من حيث إدارة نظام التأمين  الصحي فقد نصت الاتفاقية الدولية على أن يوكل إلى هيئات مستقلة تخضع إدارياً ومالياً لإشراف السلطة العامة المختصة بشرط ألا تستهدف هذه الإدارة تحقيق الربح ويكون للأشخاص المؤمنين حق المساهمة في إدارة التأمين  بالشروط التي يقررها التشريع الوطني وذلك في حالة قيام هيئات أهلية أو مؤسسات مركزية ذات فروع إقليمية ومحلية.

(3) قيام هيئات إقليمية أو محلية لإدارة نظام التأمين  الصحي طبقاً لأحكام نظام عام موحد كما هو الحال في سويسرا والدول الاسكندنافية وبصفة عامة فإن الإطار العام للنظم التي تدير التأمينات الاجتماعية عموماً بما فيها نظم التأمين  الصحي يتكون من مستويات رئيسية ثلاثة هي:

أ/ المستوي المركزي.    ب/ المستوي الاقليمي .   ج/ المستوي المحلي.

وتنقسم الاختصاصات والصلاحيات بين هذه الأجهزة تبعاً للنظام المعتمد إلا أن أفضل النظم الإدارية وأنسبها لإدارة التأمين  الصحي هو ( اللامركزية) حيث تتمتع الأجهزة المحلية بسلطات واسعة وصلاحيات متابعة التنفيذ والتوجيه والرقابة وتجميع البيانات والاحصائيات، أما الأعمال التنفيذية فتختص بها الأجهزة الاقليمية والمحلية وهنالك ثلاثة أشكال لإدارة الأنشطة التنفيذية للتأمين وهى :-

(1) النظام المباشر :

وفيه تقوم الجهة التنفيذية بتحديد مواقع وطرق وأساليب تقديم الخدمة.

(2) النظام غير المباشر:-  فيه يكون لمتلقي الخدمة الحق في تحديد موقع تلقي الخدمة المطلوبة من حساب نظام التأمين  الصحي.

(3) النظام المزدوج:

وهو يمكن متلقي الخدمة من أن يطلب خدمة في مواقع الخدمة التابعة للتأمين الصحي أو خلافها علي حساب التأمين  الصحي.

بدأ تطبيق مفهوم وفلسفة التأمين  الصحي في السودان من الناحية الرسمية بصدور المرسوم المؤقت لسنة 1994م والخاص بإدارة نظام التأمين  الصحي بالسودان ، إلا أنه من الناحية غير الرسمية فإن هنالك عدداً من المبادرات علي مستوى الولايات لأغراض تطبيق فلسفة ومفهوم التأمين  الصحي وقد هدفت هذه المبادرة لسد النقص في الخدمات الصحية للمواطنين بالولايات خاصة عواصم الولايات والمدن الكبيرة وأول هذه الولايات كانت ولاية سنار وقد هدف المرسوم المؤقت للتأمين الصحي لسنة 1994م لإدارة نظام التأمين  الصحي وقد تم تعديل المرسوم المؤقت بموجب قانون الهيئة العامة للتأمين الصحي لسنة 2000م والذي بموجبه تقرر قيام هيئات للتأمين الصحي بكل ولاية علي رأسها مجلس إدارة من ذوي الاختصاص ومدير تنفيذي وعدد من المساعدين والعاملين ويتم تمويل أنشطة التأمين  الصحي بكل ولاية عن طريق اشتراكات المؤمن لهم بالإضافة لموارد من مصادر مختلفة وبموجب قانون الصندوق القومي للتأمين الصحي لسنة 2003م فقد تحددت ملامح نظام إدارة أنشطة التأمين  الصحي بالسودان .

توجد برئاسة الصندو ق اربعة  ادرات  متخصصة وعدد من الوحدات   تعمل  فى انسجام تام لتسيير  دولاب العمل التأمينى


الخصائص المميزة للتأمين الصحي في السـودان

التأمين  الصحي في السـودان يعد مـن أهم وأخطر المشاريع ذات المزايا الاقتصادية و الاجتماعية التي تستهدف صحة الفرد والمجتمع, برزت أهمية مسئولية الدولة و المجتمع تجاه هذا النظام في ضرورة تمويله و إدارته والإشراف عليه و سن القوانين و اللوائح المنظمة له ,  ويتميز التأمين  الصحي في السـودان بما يلي:

أ‌-    التشريع:

1-   الصحي لوزارة الرعاية الاجتماعية مما يؤكد دوره في رعاية و تنمية المجتمع و كخطوه لدمجه مع صندوقي التأمينات الاجتماعية  و المعاشات لتكوين الصندوق القومي للضمان الاجتماعي .

2-  تعزيز روح التكافل والتراحم وتقوية النسيج المجتمعي وتنظيم المجتمع.

3- اعتبار الأسرة وحدة للتغطية و ليس الفرد.

4- استهداف الشرائح الضعيفة في المجتمع مع فتح الباب لكافة  شرائح المجتمع  دون تمييز.

5- إدخال الشرائح التي تعتبرها أنظمة التأمين  في الدول الأخرى شرائح خطرة على المشروع يجب تجنبها مثل (المعاشيين ,الأسر الفقيرة , الطلاب – الرعاة – المزارعين -و غيرهم).

1- دخول مؤسسات تهتم بالرعاية الاجتماعية في تمويل اشتراك مجموعات من الأسر مثال ديوان الزكاة.

2- مشاركة بعض المحسنين في تمويل اشتراك مجموعات من الأسر.

3- إمكانية التمويل العينى (المنتجات الزراعية و الحيوانية وغيرها).

4- توحيد نسبة الاشتراك لكل الفئات بنسبة 4% للعاملين برواتب منتظمة وقيمه ثابتة لذوى الدخل غير المنتظم (flat rate) وفقاً للتقديرات الاكتوارية.

ب – الخدمة الطبية:

1-  يقدم التأمين الصحي حزمة خدمات طبية لجميع المشتركين دون تتميز بين القطاعات المختلفة.

2-  الاهتمام بنظام الإحالة  بين مستويات الخدمة الثلاثية والإحالة بين الولايات.

3-  رعاية الأمومة والطفولة.

4-  إقامة المخيمات الطبية.

5-  الخدمة الطبية المباشرة إضافة حقيقية لتطور الخدمات الطبية خاصة في المناطق النائية.

6-  المساهمة في تأهيل و تطوير الخدمة الطبية غير المباشرة.

7-  المساهمة في توفير الكوادر الطبية المؤهلة والمعدات الطبية.

8-  مشاركة المجتمع في التخطيط والإشراف على النظام وإشراك فعاليات المجتمع في إدخال الشرائح المختلفة.

9-  تحقيق قدر كبير من المساواة و العدالة في توفير الخدمات الطبية.

10-   دخول خدمة العيادات المتجولة كتلبية تلقائية لاحتياجات الرحل والرعاة ودخول خدمات العيادات المشتركة (بشرية +بيطرية ) للعناية بالحيوان.

إدخال جميع الخدمات العلاجية في قسم الأسنان (علاج اللثة – الخلع – الحشوات المؤقتة والثابتة ) علماً بأن غالبية الدول تستثنى هذه الخدمات لارتفاع تكلفتها